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2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA DO CIM
A substância activa_do medicamento é a cimetidina, que é a N-ciano-N’-metil-N”-2 (5-metil-1H imidazol-4-il)-metil-tio-etil-guanidina.
Cada comprimido contém 200 mg de cimetidina.
Excipientes, ver 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA DO CIM
Comprimidos revestidos.

4. NFORMAÇÕES CLÍNICAS DO CIM
4.1 Indicações terapêuticas
As indicações terapêuticas de Cim são:

– tratamento da úlcera duodenal ou da úlcera gástrica benigna;
– doença do refluxo gastroesofágico (incluindo as situações de pirose e de esofagite péptica);
– úlceras recorrentes do tracto gastrintestinal superior;
– úlcera da boca anastomótica e de outras situações para as quais a redução da secreção ácida gástrica seja benéfica, nomeadamente, terapêutica sintomática da dispepsia sem causa orgânica identificada;
– tratamento da gastrite aguda ou crónica, assim como da agudização da gastrite crónica, obedecendo o diagnóstico de gastrite a critérios clínicos, endoscópicos e histológicos estabelecidos;
– na insuficiência pancreática, para reduzir a degradação dos suplementos de enzimas.
– profilaxia das recidivas da úlcera duodenal ou da úlcera gástrica benigna, em doentes com história prévia de recidivas ou de complicações, ou em doentes com doenças associadas, para quem a cirurgia constitua um risco superior ao habitual.
– profilaxia das úlceras de stress em doentes graves com risco de hemorragia; no tratamento de hipersecreção patológica, nomeadamente síndrome de Zollinger-Ellison, mastocitose sistémica e adenomas endócrinos múltiplos; como medida de suporte, no tratamento da hemorragia digestiva alta por úlcera péptica ou erosões.
– redução da acidez gástrica e do volume secretório com consequente redução do risco de lesão pulmonar causado por aspiração do conteúdo gástrico, em doentes submetidos a anestesia geral (p.e. cesariana).
– tratamento das lesões, úlceras e erosões, causadas por anti-inflamatórios não esteróides.
– profilaxia da recidiva das lesões em doentes que necessitem de terapêutica contínua com anti-inflamatórios não esteróides.

4.2 Posologia e modo de administração
Adultos
Cim -Via Oral

Nas situações de úlcera duodenal; úlcera gástrica benigna; úlcera recorrente pós-cirurgia gástrica, refluxo gastroesofágico (esofagite péptica), Cim é eficaz em doses que variam entre 800 mg e 1,6 g/dia. Pode ser administrado numa toma única, ao deitar ou fraccionada em duas (pequeno almoço e deitar) ou quatro (às refeições e ao deitar) tomas.
Em doentes com úlcera duodenal e úlcera gástrica benigna, a terapêutica de manutenção é feita com uma dose de 400 mg, administrados numa toma única, ao deitar.
Na Síndrome de Zollinger-Ellison têm sido utilizadas doses até 12 g/dia. O tratamento, dose administrada e duração, deve ser ajustado de acordo com as necessidades individuais de cada doente.
Na gastrite e na dispepsia não ulcerosa, aconselha-se uma dose de 200 mg quatro vezes ao dia, às refeições e ao deitar.
Na insuficiência pancreática (concomitante com a terapêutica enzimática) recomendam-se doses entre 800 mg e 1,6 g/dia, divididas em 4 tomas e administradas de uma hora, a hora e meia antes das refeições.
No tratamento das lesões iatrogénicas (úlcera e erosões) provocadas pelos anti-inflamatórios não esteróides, a posologia habitual é de 800 mg/dia, numa toma única ou em duas tomas diárias (400 mg ao pequeno almoço e 400 mg ao deitar). Nos doentes que responderam ao tratamento inicial e que requerem a continuação da terapêutica, recomenda-se a manutenção com 400 mg ao deitar, para profilaxia das recidivas.
Nas situações agudas, a duração média do tratamento varia entre 4 e 8 semanas, sendo frequente, na esofagite de refluxo, prolongar-se por 12 semanas.
Nas situações que requerem terapêutica de manutenção, a sua duração é estabelecida em função da patologia e das condições individuais do doente.

Crianças
Cim pode ser administrado a crianças, quer por via oral, quer por via parentérica.
1-12 anos:
20-25 mg/Kg/dia, fraccionados de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas.
Idade inferior a 1 ano: 20 mg/Kg/dia, fraccionados de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas. ■ Recém-nascidos: 10-15 mg/Kg/dia, fraccionados de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas.
A experiência na administração deste medicamento a crianças com idade inferior a 16 anos é limitada, pelo que a sua utilização não deverá ser rotineira.
Em crianças ou recém-nascidos com alterações da função renal é necessário reduzir a dose de Cim. 4.3 Contra-indicações
Cim está contra-indicado nos doentes com hipersensibilidade à substância activa (cimetidina) ou a qualquer dos excipientes.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
Em doentes com insuficiência renal, a posologia deve ser ajustada em função da clearance da creatinina. Sugerem-se as seguintes dosagens:

Clearance da creatinina Percentagem de redução da dose diária
<15 ml/min ~ 66%
15-30 ml/min 50%
30-50 ml/min 25%
>50 ml/min 0%
A hemodiálise interfere, reduzindo os níveis circulantes de cimetidina, que não são contudo, alterados pela diálise peritoneal. Assim, nos doentes em hemodiálise o Cim deve ser administrado no final de cada sessão de hemodiálise e cada 12 horas no período interdiálise.
Cim, tal como acontece com qualquer inibidor da secreção ácida, só deve ser prescrito a doentes com úlcera gástrica benigna, depois do clínico se certificar, através dos meios de diagnóstico adequados, da natureza benigna da lesão.
De facto, esta precaução é mandatória, na medida em que a inibição da secreção ácida pode, embora temporariamente, aliviar os sintomas e induzir a cicatrização do cancro gástrico, contribuindo assim para o atraso no seu diagnóstico.
A redução da acidez gástrica em doentes imunocomprometidos pode aumentar a probabilidade de superinfecção com Strongyloides Estercoralis.

4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção
Aparentemente, através de uma acção nos sistemas enzimáticos microssómicos, Cim pode causar alterações significativas no metabolismo de certos fármacos, causando um atraso na sua eliminação e provocando, por consequência, um prolongamento ou um aumento das suas concentrações sanguíneas.
Estão descritas interacções com anticoagulantes do tipo da varfarina, fenitoína, teofilina e nifedipina. No caso da medicação concomitante de Cim com anticoagulantes do tipo da varfarina, recomenda-se o ajustamento da posologia do anticoagulante oral e um controlo regular do tempo de protrombina.
É necessário fazer um ajuste da dose da fenitoína e da teofilina quando do início ou suspensão da terapêutica concomitante com cimetidina. É necessária a titulação periódica da nifedipina quando da terapêutica em simultâneo com a mesma.
Estão também descritas interacções com propanolol, clordiazepóxido, diazepam, alguns antidepressivos tricíclicos, metronidazole, triamterene e terfenadina.
A administração simultânea da cimetidina com certos fármacos como o cetoconazole pode resultar numa diminuição na absorção dos mesmos e potencial perda de eficácia. Por esta razão a cimetidina deve ser administrada pelo menos duas horas após a administração do cetoconazole.
A administração concomitante de cimetidina com antiácidos pode diminuir a absorção da cimetidina recomedando-se que a administração do antiácido seja feita com um intervalo de uma hora antes ou após a administração da cimetidina quer esta seja feita em jejum ou às refeições.

4.6 Gravidez e aleitamento
Não existem dados disponíveis sobre a utilização em seres humanos tanto na gravidez como na lactação. Foram contudo desenvolvidos alguns estudos em animais, nos quais foram utilizadas doses de cimetidina superiores a 950 mg/Kg/dia nas fases pré e pós-natal em ratos, ratazanas e coelhos não tendo sido identificado qualquer risco para a gravidez ou desenvolvimento embrio-fetal nem para a lactação.
Cimnão deve ser utilizado na gravidez, a não ser que, na opinião do médico assistente, os benefícios esperados superem os eventuais riscos.
Apesar dos estudos teratogénicos não terem demonstrado quaisquer riscos decorrentes da administração de Cim durante a gravidez, esta recomendação advém do facto de existir uma experiência relativamente limitada com a sua utilização em mulheres grávidas e de se ter demonstrado em estudos em animais e em humanos, que atravessa a barreira placentária.
Estudos realizados em animais sobre os possíveis efeitos adversos antiandrogénicos da cimetidina administrada durante a gravidez no desenvolvimento sexual do feto apresentam resultados contraditórios. É possível que a utilização deste medicamento em mulheres grávidas possa ter efeitos adversos no desenvolvimento sexual e fertilidade da descendência no caso de fetos masculinos.
Cim é excretado no leite materno, pelo que, em regra, se aconselha o não aleitamento a mulheres medicadas com o fármaco.
Esta questão do aleitamento não se coloca nas doentes submetidas a cesariana, que sejam medicadas com Cim concomitantemente com a anestesia geral, porque a semi-vida de Cim é curta (cerca de 2 horas) e o fármaco é eliminado antes da mãe recuperar o suficiente para iniciar a amamentação.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Não aplicável.

4.8 Efeitos indesejáveis
Sistema Gastro-intestinal

Episódios transitórios de diarreia têm sido descritos num reduzido número (1%) de doentes. Sistema Nervoso
Ocorreram estados confusionais reversíveis (confusão mental, agitação, psicose, depressão, ansiedade, desorientação, alucinações), principalmente, mas não exclusivamente em doentes graves. Em regra, estas alterações surgiram 2-3 dias depois do início da terapêutica com Cim e desapareceram 3-4 dias após a interrupção do tratamento. A sua incidência é de aproximadamente 0,02%. Episódios transitórios de tonturas e sonolência têm sido descritos num reduzido número (1%) de doentes. Foram referidos poucos casos de cefaleias, por vezes intensas, que melhoraram quando se suspendeu a terapêutica.

Pele
Episódios transitórios de erupção cutânea têm sido descritos num reduzido número (1%) de doentes. Embora de raridade extrema, foi descrita a ocorrência de alopécia reversível.

Sistema Endócrino
O aparecimento de ginecomastia foi referido por doentes tratados por períodos de tempo iguais ou superiores a 1 mês. A incidência de ginecomastia oscilou entre 0,3 a 1% nos vários estudos, embora possa atingir uma percentagem ligeiramente superior (até 4%) nos doentes com Síndrome de Zollinger-Ellison ou outras situações decorrentes de hipersecreção patológica. Não se demonstraram alterações endócrinas nestes doentes e a situação reverteu-se ou manteve-se estacionária com a continuação do tratamento.
Também foram referidos casos de impotência, particularmente em doentes com hipersecreção patológica, p.e. Síndrome de Zollinger-Ellison, submetidos a doses elevadas de cimetidina, por períodos de tempo superiores a um ano (média 38 meses). No entanto, com as doses habituais, a incidência de impotência nos doentes medicados com cimetidina não excedeu a referida na população geral.

Sangue
Leucopenia (cerca de 1 caso em 100.000 doentes), incluindo agranulocitose (aproximadamente 3 por milhão de doentes) foi descrita, em doentes tratados com cimetidina. A maioria destes casos ocorreu em doentes com doenças graves concomitantes e/ou submetidos a terapêuticas que reconhecidamente causam neutropenia. Também foram descritas, embora muito raramente, casos de trombocitopenia (cerca de 3 por milhão de doentes) e de anemia aplásica.
Alterações Laboratoriais
Têm sido detectadas pequenas elevações da creatinina plasmática, que não se agravam com a continuação da terapêutica e que normalizam no fim do tratamento. A elevação da creatinina plasmática não se associa a alterações da taxa de filtração glomerular.

Sistema Hepatobiliar
Foram ainda referidas elevações moderadas das transaminases séricas, assim como casos raros de hepatite, que resolveram com a suspensão do fármaco.

Sistema Urogenital
Foram também referidos casos raros de nefrite intersticial. Pâncreas
Foram descritos casos raros de pancreatite. Sistema Cardiovascular
Foram descritos casos raros de bradicárdia sinusal, taquicárdia e bloqueio cardíaco, bem como anafilaxia em doentes medicados com antagonistas H2.

4.9 Sobredosagem

Estudos em animais indicam que as doses tóxicas estão associadas a insuficiência respiratória e taquicardia, que podem ser controladas com ventilação assistida e beta-bloqueantes. A experiência em humanos é limitada, e doses até 20 g não estiveram associadas a manifestações clínicas significativas. Embora extremamente raros, podem ocorrer sintomas do SNC com doses inferiores a 20 g quando da administração concomitante de vários medicamentos activos sobre o SNC.
Em caso de sobredosagem, recomenda-se o recurso a medidas que facilitem a eliminação do fármaco e a terapêutica sintomática e de suporte. Não existe antídoto específico.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS DO CIM
5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: 6.2.2.2 Antiácidos e antiulcerosos. Modificadores da secreção gástrica. Antagonistas dos receptores H2
A cimetidina é um antagonista dos receptores H2 da histamina, pelo que a sua acção a nível dos receptores H2 das células parietais gástricas se caracteriza pela inibição da secreção do ácido clorídrico e da pepsina. No entanto, apesar da acção preponderante da cimetidina ser a inibição da secreção ácida
basal e estimulada, também lhe tem sido atribuída uma acção citoprotectora. A capacidade de inibir a secreção ácida basal (BAO) é um índice adequado da actividade anti-secretora.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Nos doentes em jejum, a cimetidina quando administrada por via oral, pode ser detectada no sangue, cerca de 30 minutos depois, atingindo-se as concentrações máximas plasmáticas entre os 45 e os 90 minutos.
A absorção é linear depois da administração oral das doses de 200 e 800 mg, parecendo haver uma relação directa entre a concentração máxima e a dose administrada. Quando se administra a cimetidina em simultâneo com os alimentos, as concentrações máximas sanguíneas são inferiores, atingem-se mais tardiamente e persistem elevadas durante mais tempo. Muitas vezes depois de uma administração oral detectam-se dois picos, sendo o segundo, muito provavelmente resultante da circulação entero-hepática.
A semi-vida da cimetidina é de cerca de 2 horas, tendo-se verificado a existência de uma forte correlação entre o início da acção anti-secretora e os níveis sanguíneos de cimetidina. Concentrações séricas de 0,5 mcg/ml e de 1 mcg/ml estão associadas a uma inibição da secreção ácida gástrica basal de 50 e de 80%, respectivamente.
A ligação da cimetidina às proteínas plasmáticas é fraca, cerca de 20%. Finalmente, devido ao metabolismo de primeira passagem, a biodisponibilidade média da cimetidina oral é de aproximadamente 76% da biodisponibilidade da cimetidina por via intravenosa.
Quando administrada por via oral, a cimetidina é rapidamente absorvida a nível do intestino delgado. Cerca de 25 a 40% de uma dose administrada são metabolizados no fígado, enquanto que 45 a 50% são eliminados pelo rim, na forma inalterada, nas 24 horas subsequentes à administração. A eliminação pelas fezes é mínima. A eliminação pela bílis também é desprezível não tendo significado clínico.
Sendo o rim a principal via de excreção da cimetidina, torna-se necessário ajustar a posologia, quando a cimetidina é administrada a doentes com insuficiência renal. A cimetidina não se acumula no corpo.

5.3 Dados de segurança pré-clínica
Os estudos animais indicam que a cimetidina se localiza nas células parietais da mucosa gástrica. A determinação post mortem das concentrações de cimetidina nos vários órgãos e tecidos de animais previamente tratados com cimetidina, revelou que cerca de 70% do conteúdo corporal se localizava no músculo esquelético e 10% aproximadamente, no fígado, tracto gastrintestinal e osso. Nos rins, coração e sangue apenas foi detectada uma fracção que não ultrapassava os 5%, enquanto que no pâncreas, coração, glândulas salivares, cérebro e líquido cefalo-raquidiano (LCR) essa fracção foi inferior a 1%. Não se detectou cimetidina no tecido adiposo. Verificou-se, contudo, que nos doentes com alterações da barreira hemato-encefálica, por exemplo doentes urémicos, podem encontrar-se níveis mais elevados de cimetidina no LCR, o que pode contribuir para os efeitos a nível do sistema nervoso central que se observam nalguns doentes.
Num estudo efectuado em doentes com úlcera duodenal, demonstrou-se que uma dose única de cimetidina de 200 ou 400 mg, reduzia o débito ácido basal médio de cerca de 88%, sendo a dose mais elevada ligeiramente mais eficaz. A redução era significativa 2 a 4 horas após a administração e persistia durante 4 horas.
A cimetidina também reduz a secreção ácida nocturna de uma forma altamente significativa, diminuindo não só o pH mas também o volume da secreção ácida.
Uma dose oral única de 400 mg de cimetidina, ao deitar, provoca uma inibição da secreção ácida nocturna (aproximadamente 90%) durante um período de pelo menos 6 horas. Doses de 400 mg b.i.d., 800 mg nocte e 1200 mg nocte, diminuíram o débito ácido nocturno de 91%, 95% e 99% respectivamente, quando administrados a doentes com úlcera duodenal cicatrizada. Este efeito da cimetidina sobre a secreção ácida nocturna é particularmente relevante, na medida em que muitos autores admitem que esta constitui um factor agressivo mais importante na patogenia da úlcera duodenal.
A cimetidina também reduz a secreção ácida estimulada, independentemente da via de estimulação: nervosa (vagal) ou hormonal (gastrina).
O principal estímulo fisiológico da secreção ácida gástrica é constituído pelos alimentos. A cimetidina na dose de 200 mg reduz de 50 a 60% o débito ácido pós-prandial. Doses totais diárias de 800 mg ou 1000 mg reduzem a acidez intragástrica das 24 horas: cerca de 70%, quando administrada antes das refeições, cerca de 72% quando administrada depois das refeições. O grau e a duração do efeito anti-secretor também variam directamente com a dose de cimetidina administrada e, também com a sua concentração sanguínea.
Finalmente, uma dose única de cimetidina, 800 mg ao deitar, reduz significativamente a actividade do H+ nas 24 horas e especialmente o débito ácido nocturno. Para além da sua acção sobre a secreção ácida, também se verificou que a cimetidina reduz a secreção de pepsina; não afecta as concentrações nocturnas de gastrina, embora tenham sido referidos aumentos dos níveis de gastrina estimulada; não interfere com a síntese de factor intrínseco nem com a absorção de vitamina B12; e não bloqueia o efeito estimulador dos alimentos sobre a função exócrina do pâncreas, nem a libertação da bílis pela vesícula.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS DO CIM
6.1. Lista dos excipientes

Amido de milho, polivinilpirrolidona (K30), laurilsulfato de sódio, celulose microcristalina (Avicel pH 101), glicolato amido sódico (Primogel), estearato de magnésio, água purificada*
Revestimento: hidroxipropilmetilcelulose E5 Prem, hidroxipropilmetilcelulose E15 Prem, propilenoglicol, sepisperse M 7006 branco, estearato de magnésio, água purificada *
(*) Não se encontra no produto final, evapora-se durante o processo de fabrico.

6.2 Incompatibilidades
Não aplicável.

6.3 Prazo de validade
5 anos.

6.4 Precauções especiais de conservação
Não conservar acima de 25°C.
Conservar na embalagem de origem para proteger da luz.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
O produto está acondicionado em placas de blister constituídas por PVC e película de alumínio gravado, fechadas por termosoldagem e inseridos em caixas de cartão referentes ao produto. Existem caixas de 20, 60.
O produto está acondicionado em placas de strip constituídas por duas películas de alumínio gravado, fechadas por termosoldagem e inseridos em caixas de cartão referentes ao produto. Existem caixas de 100 comprimidos.
É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Instruções de utilização e manipulação
Não existem requisitos especiais.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Decomed Farmacêutica, S.A. Rua Sebastião e Silva, 56
2745-838 Massamá

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
embalagens de 20 comprimidos – 9462960 embalagens de 60 comprimidos – 9462978 embalagens de 100 comprimidos – 9462911

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
17 de Agosto de 1977

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO
14-09-2005

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